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2023년 10월부터 달라지는 건강보험제도와 MRI 검사축소
대부분 국민이 가입된 건강보험! 그런데 건강보험 자격을 도용한다거나, 하루에 한 번 이상 병원에 다니는 의료 쇼핑족의 건강보험 쇼핑 등의 문제가 자주 발생하고 있습니다.
우리나라는 건강보험 제도가 잘 되어 있고 받을 수 있는 혜택이 큰 만큼, 국민들의 소득에서 일정 비율 납부하는 건강보험료 부담도 큰 것이 사실입니다.
다행히 2023년 건강보험료율은, 역대 3번째 2017년 이후 7년 만에 동결됐었으며, 이런 건강보험 제도가 앞으로도 계속해서 잘 지속될 수 있도록 정부 관계기관에서는 잘 관리해야겠습니다.
오늘은 우리나라 국민이라면 꼭 알아야 하는 2023년 10월부터 변경된 건강보험 제도, 그리고 앞으로 달라지는 건강보험 제도 5가지를 소개해 드리겠습니다.
1. 건강보험 급여기준, 항목 개선
◆ 건강보험 재정 과다 지출
- 최근에 불필요하게 MRI나 초음파 검사를 하는 병원 증가 추세
- 어차피 건강보험 처리가 되니까, 조금만 불편해도 엑스레이 촬영은 기본 시행
- 미미한 두통이나 어지러움으로도 불필요한 MRI, 초음파 등 고비용 검사를 시행
▲ 예시) MRI 경우
- 2005년부터 암 등 중증 질환에 대해서만 건강보험이 적용
- 2017년 8월부터 건강보험 보장성 강화 대책에 따라, 일반 질환 의심자까지 건강보험 확대 적용
- 뇌혈관 MRI의 경우, 2017년에는 진료비가 143억 원
- 급여 확대 후인 2021년에는 1,766억 원으로 급증했다고 복지부가 밝힘
- 그래서 현재는 두통이나 어지럼증에도, 뇌 뇌혈관 MRI 촬영 시 건강보험이 적용
◆ MRI 적용 제한
- 10월 1일부터는 신경학적 검사에서, 이상소견이 있는 경우에만 건강보험이 적용
- 횟수도 최대 3회에서 최대 2회로 제한
▲ 의사의 판단에 의한 뇌출혈이나 뇌경색 등의 질환에 해당하는 두통이나 어지럼증에 대해서만, 2회에 한해 건강보험이 적용
2. 재난적 의료비 지원 확대
◆ 의료비 과다 지출 부담 감소를 위한 경제적 지원
- 갑자기 발병 또는 사고로 인해 병원에 가게 되면 경제적 큰 부담 발생
- 그래서 본인의 소득 수준에 비해, 과도한 의료비가 발생하면 건강보험으로 지원
▲ 변경된 재난적 의료비 지원 제도
- 기존에는 외래 6대 중증 질환만 해당, 올해부터 모든 질환으로 지원 대상 확대
- 지원 금액도 연간 3천만 원에서 5천만 원으로 크게 상향
- 지원 기준은 본인 부담 의료비의 연 소득 대비 15% 초과에서 10% 초과로 낮춤
- 재산 기준도 5억 4천만 원에서 7억 이하로 완화
- 본인의 연 소득의 10%가 넘는 과도한 의료비 발생 시, 5천만 원까지 재난적 의료비 지원 제도 혜택
3. 건강보험 혜택 자격과 부과제도 개선
- 외국인의 건강보험 무임승차 방지를 위해, 6개월 이상 국내 체류 시에만 건강보험 이용 가능
▲ 예시) 무임승차론 금지(중국인, 외국 국적 동포)
- 해외에 살다가 일시적으로 귀국, 가족의 피부양자로 등록한 병원에서 여러 차례 진료를 받은 다음
- 다시 외국으로 돌아가는 사례가 상당히 많음
▲ 외국인 또는 외국 체류 동포의 건강보험 혜택 무임승차론 방지법 제정
- 무임승차 금지로 건강보험 혜택을 받으려면, 국내에 6개월 이상 체류법 제정
▲ 외국인 건강보험 가입현황
▲ 건강보험 자격 도용 사례 자주 발생
- 주민등록번호만 외워가면, 병원에서 신분 미확인으로 병원 진료 가능 때문
- 타인의 주민등록번호로 진료받는 사례가 작년에 적발된 금액만 5억 원 이상
▲ 건강보험 자격 도용 시 처벌 규정
- 보험급여를 받은 경우, '2년 이하의 징역 또는 2천만 원 이하의 벌금'에 처해질 수 있음
- 건강보험 부정 사용이 적발될 시 부정 사용액의 5배까지 환수
▲ 변경된 신분 확인 절차 철저
- 2024년 5월부터는 병원에서 신분을 확인하는 절차가 강화
- 주민번호로 건강보험 자격을 도용하지 못하도록, 국민 자신이 본인의 진료내역을 쉽게 확인
- 이상한 내역 있을 시 바로 신고할 수 있도록, 진료내역 확인 서비스를 문자나 SNS로 발송
4. 과다 의료이용자 관리 강화
◆ 의료 쇼핑족같이 건강보험 제도 남용 방지
- 성인 남녀 10명 중 4명이, 최근 1년간 병의원을 3회 이상 방문한 것으로 나타나 의료 쇼핑족이 일부 존재함
- 현재 건강보험 체계에서는, 과다한 의료 이용과 병원에 필요 이상 이용자들에 대한 관리 체계 부실
▲ 예시) 실손보험에 의한 건강보험금 과도 지출
- 최근 실손보험에 가입하면 보험에서 돈이 나오니까, 병원을 과다하게 이용하는 사례 증가
- 실제로 하루에 10개, 1년 평균 5.6개의 의료기관을 방문해서, 연간 250회나 건강보험 혜택을 받은 사람 존재
- 이로 인한 건강보험공단에서 부담한 금액만 2천만 원이 넘었다고 함
▲ 향후 의료기관 이용이 연간 365회를 초과하면, 본인 부담률을 90% 이상으로 적용할 예정
▲ 과다하게 이용하는 사람들에 대한 분리 관리 체계를 신설
5. 본인부담상한제 개선
▲ 건강보험 3각 체계 도식
▲ 최근 본인부담상한제 환급금액과 대상자 급속 증가
- 본인 부담 상한 초과 의료비 187만 명, 1인당 평균 132만 원
- 총환급액 2조 4,708억 원, 소득 하위 50% 이하 전체 85% 차지
- 소득에 따라 본인 부담금이 크게 달라지기 때문에, 소득 하위층과 상위층 사이에 환급액 차이 발생
▲ 예시) 소득 1구간 평균 환급액이 2021년 기준 107만 원이라면, 7구간은 312만 원으로 3배 정도 차이 발생
- 이를 해결하기 위해, 현재 소득 하위층에만 적용되던 요양병원 장기 입원 별도 환급 상한을 소득 상위층에도 적용
- 소득 상위 30%에 해당하는 5~7구간 상한액을, 기존 연평균 소득의 8%에서 10%로 인상
- 상급종합병원에서 경증질환 치료는 환급 대상에서 제외
- 앞으로는 조금 아픈데 무조건 큰 병원이 좋다고 종합병원에 가면, 본인 부담 상한제 혜택을 받지 못할 수도 있음
이 외에 약품비 관리, 중증 질환 치료제 보상 확대 등 건강보험 관련기관에서 안정적인 건강보험 기금 관리를 위해 건강보험 제도를 꾸준히 개선 나고 있습니다.
2023년부터 바뀐 제도, 앞으로 달라지는 내용, 그리고 당장 10월 1일부터 변경되는 내용들도 있습니다. 오늘 포스팅 내용을 잘 참고하시어 조금이라도 도움이 되길 바랍니다,
